Rodzaje zakrzepicy

Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa to ogólne określenie opisujące powstawanie zakrzepu krwi (skrzepliny), który blokuje żyłę, utrudniając krążenie krwi. Może to nastąpić w dowolnej części układu żylnego, lecz najczęściej choroba przejawia się zakrzepicą żył głębokich, zazwyczaj w obrębie kończyn dolnych, a także zatorowością płucną. Zatorowość płucna jest potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem zapalenia żył głębokich i każdy pacjent, u którego wystąpi zapalenie żył głębokich narażony jest na jej ryzyko.

Zakrzepica żył głębokich

Co to jest zakrzepica żylna?

W zawiązku z powstawaniem zakrzepów w żyłach głębokich kończyn dolnych, odpływ krwi jest częściowo upośledzony. Stopień pogorszenia odpływu krwi zależy od tego, czy inne żyły mogą przejąć część krwi. Jako następstwo zakrzepicy mogą rozwinąć się zatorowość płucna czy zespół pozakrzepowy.

Zdarza się jednak, że osoba dotknięta zakrzepicą nie jest świadoma choroby i niebezpieczeństwa jakie ona niesie. Około dwie trzecie pacjentów z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych, szczególnie podudzi, nie ma żadnych dolegliwości lub tylko niewielkie objawy, które nie wskazują konkretnie na zakrzepicę jako przyczynę tych dolegliwości. Jeśli jednak zakrzep rozszerzy się w górę, dochodzi w pewnym momencie do nieuniknionego pojawienia się dolegliwości.  Ryzyko komplikacji u chorego jest tym wyższe, im większa jest zajęta żyła, i tym samym większy jest wypełniający ją zakrzep.

Jakie są czynniki ryzyka rozwoju zakrzepicy?

Następujące sytuacje zwiększają ryzyko pojawienia się zakrzepicy żylnej:

  • Starszy wiek i nadwaga mogą być czynnikami wywołującymi zakrzepicę
  • Unieruchomienie: długa podróż samolotem („Economy class Syndrome”), choroba obłożna, gips
  • Operacje (przede wszystkim ortopedyczne)
  • Palenie papierosów
  • Zażywanie preparatów hormonalnych (np. leki antykoncepcyjne)
  • Ciąża i połóg
  • Skłonność do zakrzepicy występuje w wielu chorobach dziedzicznych: oporność na aktywne białko C (APC-R, „mutacja typu Ledien czynnika V”), niedobór antytrombiny III, niedobór białka C i S, hiperhomocysteinemia
  • Choroby nowotworowe

Już samo zażywanie leków antykoncepcyjnych zwiększa ryzyko rozwoju zakrzepicy pięciokrotnie, a jednoczesne palenie papierosów dodatkowo zwielokrotnia istniejące ryzyko. Gdy do tego występuje wrodzona zwiększona krzepliwość czyli  oporność na aktywowane białko C (APC-R), ryzyko jest 50- do 100- krotnie większe!

Jakie objawy występują przy zakrzepicy?

Często zdarza się, że  zakrzepica zostaje niezauważona (zakrzepica bezobjawowa), a pierwszą informację o chorobie dostarcza dopiero badanie lekarskie. Gdy występują dolegliwości, szczególnie jednostronnie, pojawia się podejrzenie zakrzepicy żył głębokich (obustronne dolegliwości- choć stosunkowo rzadko- też mogą występować).

Pacjent ma uczucie  „pociągania” i napięcia w nodze, opisywane też jako ból rozrywający. Mogą się też pojawić bóle przypominające zakwasy. W szczególności ból uciskający łydki lub/i uda, a także ból podeszwy, które zmniejszają się przy chodzeniu lub ustępują samoistnie, wskazują na zakrzepicę żył głębokich. Czasem towarzyszącymi objawami są gorączka i tachykardia.

Z jakimi powikłaniami należy się liczyć?

  • Ponowne pojawienie się zakrzepicy (nawrót zakrzepicy)
  • Szybkie, całkowite zamknięcie żyły może prowadzić do bardzo dużego obrzęku, oziębienia skóry kończyny (ucisk na tętnice), wstrząsu, niewydolności nerek. W tym wypadku szybka interwencja chirurgiczna jest konieczna.
  • Zatorowość płucna: wiele pacjentów z zakrzepicą żył głębokich cierpi na powikłanie w postaci zatorowości płucnej, która jednak w większości przypadków przebiega bezobjawowo. Szczególnie często ten rodzaj powikłania pojawia się u pacjentów z zakrzepicą w obrębie żył biodrowych.
  • Zespół pozakrzepowy: występuje najczęściej u osób z zakrzepicą żył udowych. Polega na nieodwracalnym uszkodzeniu zastawek żylnych, przez co krew nie płynie prawidłowo w stronę serca i dochodzi do zastoju krwi w obrębie kończyny. W konsekwencji część krwi kierowana jest do żył powierzchownych i pacjent rozwija żylaki. Dodatkowo pojawią się obrzęk i ciemne zabarwienie skóry nogi. Ostatecznie może rozwinąć się owrzodzenie podudzia (ulcus cruris).

Jak należy postępować, by uniknąć zakrzepicy?

Powinno się unikać wszelkich czynników ryzyka, jak palenie papierosów czy zażywanie leków antykoncepcyjnych (szczególnie łączenia tych dwóch) oraz należy odżywiać się zdrowo! Picie dużej ilości płynów (nie alkoholu) i noszenie wygodnej odzieży także zapobiega rozwojowi zakrzepicy. W trakcie długich podróży samolotem czy autobusem zadbaj o miejsce do przechadzek, by regularnie uruchamiać mięśnie nóg. Gdy kończyna robi się obrzęknięta, bolesna, niebieskawa bądź wzrasta jej ucieplenie należy podejrzewać zakrzepicę żył głębokich.  W celu przytwierdzenia skrzepliny do ściany naczynia należy użyć pończochy uciskowej, jeśli się ją tylko posiada. Tak szybko jak to możliwe udaj się do lekarza by podjąć się leczenia.

Na czym polega leczenie zakrzepicy żył głębokich?

W każdym przypadku zakrzepicy konieczne jest leczenie przeciwkrzepliwe (antykoagulacyjne), które w ostrej fazie choroby przebiega z zastosowaniem heparyn najczęściej tzw. heparyn drobnocząsteczkowych, a w fazie końcowej z użyciem leków doustnych tzw. pochodnych kumaryny. Zastosowanie w leczeniu znajdują również tzw. nowe doustne leki przeciwzakrzepowe, które działają w innych mechanizmach niż pochodne kumaryny.

W celu uniknięcia nawrotu zakrzepicy terapię lekami doustnymi kontynuuje się od sześciu do dwunastu miesięcy. Aby uzyskać dokładniejsze informacje należy zwrócić się do lekarza prowadzącego leczenie.

PL.ENO.14.09.02

Zakrzepica wielopoziomowa

Zakrzepica proksymalna czyli obejmująca żyły blisko serca.

Zakrzepica pojawia się często w żyłach głębokich podudzi. Gdy nie jest rozpoznana w odpowiednim czasie, zakrzep zaczyna się rozszerzać. Dzieje się to w następujący sposób: skrzeplina zaczyna się powiększać, gdyż odkładają się na niej napływające płytki krwi, które dodatkowo są wiązane ze sobą przez włóknik. W ten sposób zakrzep zamyka nie tylko główne naczynie, ale i naczynia dochodzące do niego, przez co krążenie oboczne jest mocno upośledzone. Dochodzi do coraz większego zastoju krwi, który sprzyja powiększaniu się skrzepliny. W ten sposób zakrzepica może rozszerzać się od żył podudzi, poprzez żyłę podkolanową i żyły udowe do żył biodrowych. Lekarze mówią w tym przypadku o zakrzepicy proksymalnej , gdzie najwyższym poziomem występowania zakrzepu są żyły biodrowe. Całkowite zamknięcie dużych żył udowych bądź biodrowych prowadzi do znacznego obrzęku kończyny dolnej, czemu może towarzyszyć silny ból w odcinku zajętym zakrzepicą. Skóra, ze względu na niedostateczny dowóz tlenu i substancji odżywczych w przebiegu podwyższonego ciśnienia w tkankach, które z kolei jest spowodowane zastojem płynów, nabiera sinawego zabarwienia. W zakrzepicy żył udowej i biodrowej występuje szczególnie duże ryzyko, że skrzeplina oderwie się od ściany naczynia i wraz z prądem krwi popłynie do krążenia  płucnego. Oderwany zakrzep może doprowadzić do zagrażającego  życiu nagłego zamknięcia tętnicy płucnej: zatoru płucnego.

PL.ENO.14.08.01

Zakrzepica żył powierzchownych

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych

Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych to zapalenie żył umiejscowionych nad powięzią, tuż pod skórą.  Żyły powierzchowne w odróżnieniu od żył głębokich widoczne są pod skórą w postaci niebieskawo prześwitujących linii zarówno na rękach, jak i na nogach. Niekiedy u szczupłych osób żyły powierzchowne wręcz uwypuklają się nad skórą – często mówi się wówczas o żylastych nogach czy rękach. Żyły powierzchowne uchodzą do żył głębokich, które nie są widoczne, gdyż położone są głęboko pomiędzy mięśniami i biegną razem z tętnicami. Należy pamiętać, że przepływ krwi w tętnicach i żyłach odbywa się w kierunkach przeciwnych, tętnice prowadzą krew bogatą w tlen w kierunku tkanek i narządów, tymczasem żyły odprowadzają „zużytą” odtlenowaną krew z tkanek i narządów w kierunku serca i płuc celem jej ponownego wzbogacenia w tlen. Większa część krążenia żylnego odbywa się układem żył głębokich, jedynie niewielki odsetek 5-10% krwi z kończyn dolnych i górnych odpływa żyłami powierzchownymi, co nie znaczy, że nie są one istotne i nie mogą dawać dolegliwości. Najbardziej znaną chorobą żył powierzchownych są żylaki powszechnie występujące niemal we wszystkich populacjach na ziemi. Zapalenie żył powierzchownych jest znacznie rzadszym schorzeniem, jednak często powiązanym z żylakami.

Objawy zapalenia żył powierzchownych

Zapalenie żył powierzchownych objawia się silnym bólem, stwardnieniem i zaczerwienieniem na przebiegu żył powierzchownych. Dotyczy ono, jak wspomniano zwykle żył, które są żylakowato poszerzone, znacznie rzadziej obejmuje żyły uprzednio niezmienione, zdrowe. Zapalenie żył powierzchownych należy odróżnić od zakrzepicy żył głębokich, która dotyczy żył ukrytych głęboko w mięśniach, niewidocznych pod skórą i jest poważnym schorzeniem zagrażającym m. in. zatorowością płucną. Zapalenie żył powierzchownych, w odróżnieniu od zapalenia żył głębokich, jest zwykle procesem łagodnym, samoograniczającym, jednak w wyjątkowych przypadkach może doprowadzić również do zakrzepicy żył głębokich, a nawet zatorowości płucnej.

Czynniki ryzyka:

Do wystąpienia zapalenia żył powierzchownych, jak w każdym przypadku zakrzepicy, usposabia kombinacja trzech czynników, tzw. triady Virchowa opisanej w XIX wieku przez wybitnego uczonego Rudolfa Virchowa. Triada Virchowa obejmuje : 1) zwolnienie przepływu krwi (np. wskutek unieruchomienia kończyny lub ucisku żył); 2) obecność czynników zwiększających aktywność układu krzepnięcia – np. wrodzone stany zwiększonej krzepliwości – tzw. nadkrzepliwości wrodzone i nabyte; 3) uszkodzenie ściany naczyniowej (np. w wyniku urazu lub mikrourazów podczas operacji kończyny dolnej); Czynnikami szczególnie predysponującymi do zapalenia żył powierzchownych jest choroba żylakowa, zastój żylny, zabieg chirurgiczny usunięcia żylaków, ciąża, antykoncepcja hormonalna, choroby nowotworowe, stany nadkrzepliwości. Zapalenie żylaków stanowi niemal 90% wszystkich przypadków zapalenia żył powierzchownych.  Zapalenie żylaków występuje samoistnie lub jest wywoływane takimi czynnikami, jak: długotrwała podróż w pozycji siedzącej, wysoka temperatura, ciąża, uraz, ukąszenie lub użądlenie przez owada. Znacznie rzadziej zapalenie żył powierzchownych dotyka żył uprzednio nie zmienionych żylakowato i wówczas może być sygnałem obecności jakiegoś innego schorzenia – np. nadkrzepliwości czyli zwiększonej gotowości ustroju do krzepnięcia. Zapalenie żył powierzchownych, szczególnie w obrębie ręki, może również powstawać w związku z  wprowadzeniem do żyły cewnika do podawania kroplówek lub,co zdarza się bardzo rzadko, po pobraniu krwi z żyły do badań diagnostycznych. Objawy zapalenia żył powierzchownych to silnie bolesny, ograniczony obrzęk z zaczerwieniem skóry, pod którą łatwo wyczuwa się palpacyjnie, guzkowate lub powrózkowate zgrubienie objętych stanem zapalnym żylaków, co świadczy o obecności zakrzepu w ich świetle. Rzadko podwyższona jest temperatura ciała.

Rozpoznanie

Zapalenie żył powierzchownych przeważnie jest chorobą niegroźną, jednak bezwzględnie zawsze wymaga konsultacji lekarskiej i odpowiedniego leczenia, gdyż zdarza się, że zapalnie postępuje obejmując kolejne fragmenty żyły, aż dojdzie do ujścia żyły powierzchownej do głębokiej, a następnie przejdzie do żył głębokich. W takim przypadku schorzenie z mało groźnego zapalenia żył powierzchownych staje się poważnym stanem, jakim jest zapaleniem żył głębokich. Rozpoznanie lekarz zwykle stawia w oparciu o objawy kliniczne. W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie badania ultrasonograficznego, szczególnie wtedy, gdy występuje obrzęk kończyny, schorzenie szybko postępuje lub procesem zapalnym objęte są żyły w obrębie uda, blisko ujścia do układu głębokiego.

Leczenie

Jeśli fragment objętej zapaleniem żyły jest dłuższy niż 5cm konieczne będzie podawanie leków tzw. Przeciwkrzepliwych.Leczenie trwa dość długo, zwykle do 45 dni. W przypadku zajęcia żyły  w obrębie uda bardzo blisko pachwiny, czyli okolicy ujścia żyły powierzchownej do układu głębokiego konieczna może być konsultacja chirurgiczna w związku z ryzykiem przejścia zakrzepicy do żył głębokich. W takich przypadkach chirurg może zdecydować o potrzebie podwiązania zmienionej zapalnie żyły. W trakcie trwania choroby nie ma potrzeby unieruchomienia chorego, wręcz przeciwnie - należy dużo chodzić, jednak konieczne jest zastosowanie wielowarstwowego opatrunku uciskowego z bandaża elastycznego. Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego i obrzęku należy dobrać odpowiednie podkolanówki lub pończochy uciskowe (przeciwżylakowe). W przypadku dużych żylaków należy również zastanowić się nad operacją i usunięciem  żylaków, gdyż zdarza się, że stan zapalny nawraca. Jeśli zapalenie dotyczy bardzo krótkiego odcinka żyły <5cm i zajęty jest odcinek żyły z dala od połączenia z układem głębokim, lekarz może zdecydować o zastosowaniu leków przeciwzapalnych oraz bandażowaniu kończyny bandażem elastycznym.

PL.ENO.14.08.01

Zatorowość Płucna

Powstawanie zatoru płucnego w przebiegu zakrzepicy żylnej kończyny dolnej. Skrzeplina, która odrywa się od ściany naczynia na której powstała, zostaje porwana przez prąd krwi, z którym trafia do prawej komory serca. Stamtąd zator płynie do krążenia płucnego, gdzie już zostaje powodując nagłe zamknięcie światła naczynia i tym samym ostre zaburzenie ukrwienia płuc. Wielkość zatoru decyduje o konsekwencjach klinicznych: gdy jest bardzo mały, może zostać niezauważony, lub objawiać się niewielką dusznością. Natomiast gdy zator jest większy, może spowodować silną duszność, uczucie ucisku w klatce piersiowej, a nawet wstrząs kardiogenny. Jest to stan zagrażający życiu i wymaga pilnej interwencji lekarskiej! Gdy rozwój zakrzepicy i przemieszczenie się oderwanych skrzeplin do tętnic płucnych (zator płucny) jest bezpośrednią konsekwencją różnych aspektów jednego procesu chorobowego mówimy ogólnie o chorobie zakrzepowo- zatorowej albo zdarzeniu zakrzepowo- zatorowym.

PL.ENO.14.08.01